Kalite Yönetim Birimi Çalışma Esasları
15 Eylül 2026

KALİTE YÖNETİM BİRİMİ ÇALIŞMA ESASLARI

Faaliyet

Periyot

Ocak

Şubat

Mart

Nisan

Mayıs

Haziran

Temmuz

Ağustos

Eylül

Ekim

Kasım

Aralık

SBYS Den Gelen İOBS Bildirimlerinin Kontrol Edilmesi.

Günlük

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

İOBS Bildirimlerine Gelen Cevapların SBYS Sistemine Girişlerinin Yapılması.

Günlük

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hasta Deneyim Anket Analizlerinin Yapılması Ve Bakanlık Dijital Sistemine Giriş Yapılması.

Aylık

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

SBYS Den İOBS Bildirimlerinin Yapılmasına Yönelik Duyuru Yapılması.

Aylık

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

SBYS Den Çalışan Görüş Önerileri Bildirimlerinin Yapılmasına Yönelik Duyuru Yapılması.

Aylık

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Bir Önceki Ay İçinde Gelen İOBS Bildirimlerinin Kontrol Edilmesi.

Aylık

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Zamanı Gelen Kapatılması Gereken DİF Lerin Değerlendirilmesi.

Aylık

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Kök Neden Analizlerine Ait Sürecin Takip Edilmesi

Aylık

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Kalite Birimi Tarafından Takibi Yapılan Göstergelerin Analizlerinin Yapılması.

Aylık

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

SDS Analizlerinin Yapılması

Aylık

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Web Site-Sosyal Medya Güncel Paylaşımlar Yapılması

Aylık

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Klinik Kalite Verilerinin Takibinin Yapılması.

Aylık

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Hasta ve Çalışan Görüş-Öneri Kutularının Açılarak Değerlendirilmesi

Aylık

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Faaliyet

Periyot

Ocak

Şubat

Mart

Nisan

Mayıs

Haziran

Temmuz

Ağustos

Eylül

Ekim

Kasım

Aralık

Başhekim Başkanlığında İki Aylık SDS Toplantılarının Gerçekleştirilmesi.

2 Aylık

X

 

X

 

X

 

X

 

X

 

X

 

SDS Komite Üyeleri İle Öz Değerlendirme Yapılması

2 Aylık

X

 

X

 

X

 

X

 

X

 

X

 

SDS Öz Değerlendirme Raporunun SDS Ekranına Girişlerinin Yapılması

2 Aylık

X

 

X

 

X

 

X

 

X

 

X

 

Başhekim Başkanlığında İki Ayda Bir Bina Turları Düzenlemek

2 Aylık

X

 

X

 

X

 

X

 

X

 

X

 

Komite Toplantılarının Düzenlenmesi.

3 Aylık

X

 

 

X

 

 

X

 

 

X

 

 

Komite Toplantı Sonrasında Kararların SBYS Den Yayımlanması.

3 Aylık

X

 

 

X

 

 

X

 

 

X

 

 

Gösterge Analiz Raporlarının İlgili Bölümlerden Alınarak Verilerin Bakanlık TÜR-GÖS Sistemine Girilmesi.

3 Aylık

X

 

 

X

 

 

X

 

 

X

 

 

Bölüm Kalite Hedeflerinin Analizlerinin Yapılması.

3 Aylık

X

 

 

X

 

 

X

 

 

X

 

 

6 Ayda Bir İOBS Bildirimlerinin Dönemsel Analiz Raporlarının Hazırlanması.

6 Aylık

X

 

 

 

 

 

X

 

 

 

 

 

Personel Temin Planının Hazırlanması.

6 Aylık

X

 

 

 

 

 

X

 

 

 

 

 

Öz Değerlendirmelerin Yapılması.

6 Aylık

 

 

 

 

X

 

 

 

 

 

X

 

Öz Değerlendirme Öncesi Öz Değerlendirme Ekibi İle Toplantı Ve Eğitim Yapılması.

6 Aylık

 

 

 

X

 

 

 

 

 

 

X

 

Öz Değerlendirme Sonrası Bölüm Kalite Sorumluları Ve Üst Yönetim İle Değerlendirme Toplantısının Yapılması.

6 Aylık

 

 

 

 

 

X

 

 

 

 

 

X

Faaliyet

Periyot

Ocak

Şubat

Mart

Nisan

Mayıs

Haziran

Temmuz

Ağustos

Eylül

Ekim

Kasım

Aralık

Gösterge Hedeflerinin Ve Gösterge Kartlarının SBYS Den Kontrol Edilerek Güncellenmesi.

Yıllık

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diyaliz Hasta Anketlerinin Yapılması Ve Bakanlık Digital Sistemine Giriş Yapılması.

Yıllık

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X

 

El Hijyeni Anketlerinin Firma Ve Kamu Çalışanlarına Uygulanmasının Sağlanması Ve Analiz Raporunun Hazırlanması.

Yıllık

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X

 

Bölüm Kalite Hedeflerinin Birimlerden Toplanması Ve Bölüm Kalite Sorumluları İle Toplantı Yapılması

Yıllık

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tüm Kurum Dokümanlarının Gözden Geçirilmesi Ve Takip Listesinin Güncellenmesi.

Yıllık

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kurumsal Amaç, Hedefler Ve Eylem Planının Hazırlanması.

Yıllık

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Önceki Yılın Kurumsal Amaç, Hedef Ve Eylem Planının Değerlendirilmesinin Yapılması.

Yıllık

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Çalışan Memnuniyet Anketlerinin Yapılması Ve Bakanlık Digital Sistemine Giriş Yapılması.

Yıllık

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X

Gösterge Sorumluları İle Önceki Yılın Sonuçlarının Değerlendirilmesi İçin Toplantı Yapılması.

Yıllık

 

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gösterge Sorumluları İle Yeni Yılın Hedef Değerlerinin Belirlenmesi İçin Toplantı Yapılması.

Yıllık

 

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anketörlere Ve Kalite Çalışanlarına Eğitimlerinin Verilmesi.

Yıllık

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Komitelerin, Gösterge Sorumlularının, HBTC Ve Bölüm Kalite Sorumlularının Vb. Görevlendirme Yazılarının Yazılması.

Yıllık ve Gerektiğinde

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X

 

  1. Hastanemizde SKS’ye göre KYB kurulmuş, teknik donanımı (bilgisayar, yazıcı, telefon, vb.) sağlanmıştır.
  2. Kalite Yönetim Direktörü (KYD), Kalite Yönetim Birimi sorumlusu olarak çalışır.
  3. Kalite Yönetim Direktörü;  SKS çerçevesinde belirlenen tüm komitelere (Hasta Güvenliği Komitesi,  Çalışan Güvenliği Komitesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Tesis Güvenliği Komitesi ve Eğitim Komitesi vb.) üye olarak katılır. Komitelerde Sağlıkta Kalite Standartlarına yönelik çalışmaların koordinasyonunda görev alır.
  4. SKS çerçevesinde yürütülen tüm çalışmaların koordinasyonu sağlanır.
  5. Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmalar takip edilir. Yıllık bazda yıllık hedefler çalışanların görüşü de alınarak üst yönetim tarafından belirlenir.Hedef sorumluları ve hedeflerin gerçekleştirilme zamanları bu planda belirtilir. Yılda en az 6 aylık dönemlerde, hedeflerin gerçekleştirme düzeylerine yönelik değerlendirme toplantıları yapılır.
  6. Bölüm kalite sorumluları ile koordineli çalışılarak bölümlerin SKS yönelik, mevcut durumu; Kurumsal amaç, hedefler, öz değerlendirme sonuçları, güvenlik raporlandırma, risk yönetimi, anket, dokümanların yönetimi, Gösterge yönetimi, DÖF, , istatistiki veriler vb. sonuçları;Üst yönetim, bölüm yöneticileri, bölüm kalite sorumlularının katılımı ile yılda en az bir kez olmak üzere değerlendirilir, gerekli iyileştirme faaliyetleri başlatılır.
  7. Öz Değerlendirme Prosedürüne göre yılda en az bir kez olmak üzere göre öz değerlendirme yapılır. Öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklar üst yönetime rapor edilir.Gerekli iyileştirme çalışmaları ve düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır.
  8. Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) ilişkin süreçler, Güvenlik Raporlama Sistemi prosedürüne göre yönetilir.Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek her türlü olayı (ramak kala ya da gerçekleşen istenmeyen olaylar, hukuka yansımış istenmeyen olaylar) kapsayacak şekilde düzenlenen Güvenlik Raporlama Sistemine; tüm çalışanlar, Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile kalite yönetim birimine bildirim yapabilir. Bildirim formları, Şikayet ve Öneri kutularına da bırakılabilinir. Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formunda yapılan bildirimlerin gizliliğine yönelik bir istek olması durumunda gizlilik sağlanır. Yapılan bildirimlere yönelik kök neden analizi (KNA) yapılarak gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır.
  9. Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim formlarına yönelik KNA, kalite yönetim birimi, ilgili yönetici, komite, bölüm kalite sorumluları ile Kök Neden Analiz Formuna göre analiz edilir. Gerekli iyileştirme çalışmaları, gerekli ise düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır. Güvenlik Raporlama Sistemi İzlem Formu ile kalite yönetim birimi tarafından takibi yapılır.
  10. Tüm çalışanlara Güvenlik Raporlama Sistemi ile ilgili eğitimler verilir. Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim sistemi ile ilgili çalışanların görüş ve önerilerinin alınmasına yönelik değerlendirme toplantıları, anket vb. faaliyetlerle düzenli aralıklarda sistemin kullanımı ile ilgili geri bildirimler alınır ve gerekli ise iyileştirme çalışmaları yapılır.
  11. Risk yönetimine ilişkin süreçler Risk yönetimi prosedürüne göre yürütülür.İş Sağlığı Ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliğine göre belirlenen,Risk değerlendirmesi ekibi ile yönetmeliğe uygun olarak, Risk değerlendirmeleri, analizi ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılır.
  12. Hasta ve çalışan memnuniyet anketleri, Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen dönemlerde, anket uygulama rehberine göre yapılması sağlanır.
  13. Anket sonuçları kalite yönetim birimi tarafından raporlandırılır. Değerlendirme sürecine gerekirse ilgili bölüm sorumlularda dahil edilir. Anket sonuçlarına göre gerekli düzeltici, önleyici faaliyetler başlatılarak gerekli iyileştirme çalışmaları yürütülür.
  14. Hasta, hasta yakınları ve çalışanların görüşlerinin değerlendirmesini, üst yönetime raporlandırılmasını ve gerekli DÖF’ in yürütülmesini takip eder Hasta şikayet yönetimi, Çalışan şikayetleri yönetim ekip çalışmaları ile hasta ve çalışan şikayet, öneri ve memnuniyet formları ile alınan geribildirimler düzenli aralıklarla Hasta Şikayet Yönetim Ekibi Prosedürü, Çalışan Şikayet Yönetim Ekibi Prosedürüne göre değerlendirilir. Gerekli faaliyetler başlatılır.
  15. SKS çerçevesinde yazılı düzenlemeler, Dokümanların Kontrolü Prosedürüne göre yürütülür.
  16. SKS Hizmet sunumuna yönelik istatistikî bilgilerin değerlendirilmesi sağlanır.
  17. Gösterge Yönetim Prosedürüne göre, Gösterge yönetimi çalışmalarının koordinasyonu sağlanır. İzlenecek her gösterge için süreçler, veri toplama ve analiz yöntemleri tanımlanır. Gösterge izlem formuna göre hedef analizleri yapılır, üst yönetim ve gösterge sorumluları ile değerlendirilir ve gerekli ise iyileştirme çalışmaları başlatılır. Kalite göstergelerine yönelik süreçlerin yönetilmesinden sorumludur.
  18. Klinik kalite süreçleri ile ilgili bakanlıkça verilen talimatlar doğrultusunda uygulamaların kurumda gerçekleştirilmesi yönünde çalışmalar yürütülür.
  19. Hastanede izlenen her klinik kalite olgusu ile ilgili sonuçlar, yapılan çalışmalar ve gerçekleştirilmesi gereken iyileştirme çalışmaları (DÖF) ile ilgili dönemsel (3 aylık)  izlemler, analizler rapor edilir.
  20. KYB, SKS göre kurumun mevcut durumunu (hedefler, öz değerlendirme sonuçları, güvenlik raporlandırma, komite çalışma raporları, DÖF raporları, Gösterge izlem sonuçları, memnuniyet raporları vb.)  tespit ederek, iyileştirme alanlarını belirler ve üst yönetime raporlandırır.
  21. Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmeliği ve diğer mevzuatlarına göre yapılması gereken çalışmaları yürütür.





Esin TURMAZ
Kalite Yönetim Direktörü